دانستنیهای یک شیعه

سیری در اصول رفتاردرمانی به قلم امید تقوی

درمانگران شناختی معتقد بودند که تفکر تحریف شده موجب رفتار غیر انطباقی و اصلاح تفکر تحریف شده موجب درمان آن است ولی در مقابل این دیدگاه رفتارگران به بیان این نکته پرداختند که رفتار آشفته از تفکرات گذشته آموخته می شود.

در واقع رفتارگران به این نکته اشاره داشتند که هر عملی که انجام می دهیم(چه خوب و چه بد) ایده ای راکه انگیزه ی آعمل بوده را نیز تقویت می کند.آنها می گفتند که ما از تداعی های گذشته ی خود به آینده پی می بریم و رفتار انسان نتیجه ی پاداش هات وتنبیه هاست.این افکار تا آنجا پیش رفت که آیزنک بیان داشت: هیچ گونه روان رنجوری باعث یا زیربنای نشانه ی مرضی نمی باشد و فقط خود نشانه ی مرضی وجود دارد و یا اندرو سالتر که گفت: ناسازگاری عبارت است از شرطی شدن غلط و روان درمانی یعنی شرطی کردن مجدد بیمار.

رفتار درمانی همه ی رفتار ها اعم از بهنجار یا نا بهنجار را ناشی از دو فرایند اساسی یادگیری یعنی شرطی سازی کلاسیک و کنشگر(عامل) می داند.

تاریخچه ی شرطی کردن به کارهای سیکانوف فیزیولوژیست روسی بر می گردد.وی در سال ۱۸۶۳میلادی وظایف و اعمال مغز را بر حسب فرضیه ی قوس انعکاسی خود تشریح کرد و آن را دارای سه جزء دانست:(درون داد حسی.فرایند.جریان سیستم عصبی)

او معتقد بود که رفتار عبارت است از واکنشها یا پاسخهایی به تحریکاتی که با تعامل میان هیجانات و ممانعت های جاری در قسمت مرکزی قوس انعکاسی همراه است.

پس از او دو دانشمند روسی دیگر(بختريف   و  پاولف ) بطور جداگانه در ضمینه ی فیزیولوژی و پاسخهای انعکاسی مطالعاتی انجام دادند.(هرچند هردو آثار تقریبا یکسانی داشتند ولی امروزه شرطی سازی را به نام ~اولف می شناسیم تا بختروف)

اصول رفتاری ایوان پترویچ پاولف

ایوان پاولف(۱۸۴۹-۱۹۳۶) در سال ۱۹۰۴ به خاطر مطالعاتی که روی فیزیولوژی گوارشی انجام داد مفتخر به دریافت جایزه ی نوبل شد.او در آزمایش خود گرد گوشت را در دهان سگ قرار می داد و به وسیله ی لوله ای که از طریق جراحی به دهان سگ وصل کرده بود میزان بزاق ترشح شده را اندازه می گرفت.اما در طی کار ناگهان متوجه شد که با وارد شدن او به محل سگ شروع به ترشح بزاق می کند.این ترشحات نمی توانست بازتاب باشد زیرا دفعات اول که پاولف وارد اتاق می شد اتفاق نمی افتاد. پس در واقع حضور پاولف با وجود غذا تداعی شده بود.او این ترشح بزاق را بازتاب روانی یا شرطی(cr)نامید

مثال از روند آزمایشی که با این مشاهدات توسط پاولف شکل گرفت به شکل زیر است:

نور یک محرک خنثی است ولی اگر چندین بار هنگام ارایه ی غذا به سگ نوری را همراه غذا روشن کنیم بین غذا و نور پیوندی شکل می گیرد به این صورت که نور از شکل خنثی به شکل یک محرک تاثیر گذار تبدیل می شود که می تواند همانند غذا ایجاد پاسخ(ترشح بزاق) کند.

نور(محرک خنثی) + غذا(محرک غیر شرطی us)

نور تبدیل به محرک شرطی می شود(cs)

پاسخی که ناشی از غذا بود = پاسخ غیر شرطی(ur)

پاسخ ناشی از نور=پاسخ شرطی(cr)

شرطی سازی پاولفی.هیجانها و آسیب شناسی روانی

در دنیا موقعیت هایی وجود دارند که برای ما هیجانهای شدیدی را به وجود می آورند.برخی موقعیت ها بطور غیر شرطی در همان بار نخست هم ایجاد هیجان می کنند مثل صدای غرش رعد برق که در همان بار نخست هم مو به تن ما سیخ می کند.موضوعات دیگر اهمیت هیجانی را کسب می کنند.مثلا جهره ی کسی که دوستش داریم در ما احساس شادی و نشاط می کند یا دیدن غریبه ای در یک کوچه ی باریک که در ما ایجاد ترس می کند.شرطی سازی پاولفی بهترین توجیه ها را برای این موارد دارد.

بنابر توجیه رفتاری مکانیزم اساسی تمام حالتهای هیجانی اکتسابی همایندی موضوع خنثی با حالت هیجانی غیر شرطی (us)است.موضوع خنثی در اثر چندین بار همایندی در کنار محرک غیر شرطی(محرکی که خود بخود ایجاد حالت هیجان یا ترس و... می کند) تبدیل به یک محرک شرطی می شود(cs) که می تواند به تنهایی هم همان حالت هیجانی را ایجاد کند.(یعنی ایجاد پاسخ شرطی یا cr).

کودکی را در نظر بگیرید که پدرش او را اکثرا با یک برس موی قهو ه ای رنگ(محرک خنثی) کتک می زند. به این ترتیب نوعی پیوند بین برس و کتک(محرک غیر شرطی) ایجاد می شود و در واقع برس از حالت خنثی تبدیل به یک محرک شرطی می شود که ازین پس حتی به تنهایی هم در کودک ایجاد هیجان می کند(کودک با دیدن برس می ترسد چون تداعی گر کتکهای پدر برای اوست)پاسخ و ترس کود در این شرایط را اصطلاحا پاسخ شرطی می نامیم.

اگر هیجانهای بهنجار به این این طریق فراگیری می شوند پس اختلال های نا بهنجار هم باید از همین راه یادگیری شده باشند.برای مثال اعتقاد بر این است که فوبی ها حاصل شرطی سازی پاولفی هستند.(فوبی در واقع ترسی است که هیچگوکنه تنکاسبی بین آن و موقعیت و شیئی که باعثش شده وجود ندارد)مثلا فردی که فوبی گربه داترد(ترس شدید از گربه) سابقه ی همایندی گربه(محرک شرطی) با یک رویداد آزاردهنده را داشتهمثل گاز گرفتن فردی توسط گربه(محرک غیر شرطی) در نتیجه گربه برای این فرد یک فوبیک وحشناک است چون تداعی گر آن صحنه است.

خوشبینی درمانی دیدگاه رفتاری مستقیما از نگرش آن نسبت به علت اختلال ناشی می شود.اگر اختلال ها نشانه هستند(دیدگاه رفتاری معتقد است که نشانه ی اختلال در واقع خود اختلال است) و آسیب نهفته ای را منعکس نمی کنند پس برطرف کردن نشانه ها می تواند درمانگر خود اختلال باشد. چون نشانه های اختلال هیجانی در واقع پاسخ های هیجانی هستند که از راه شرطی سازی پاولفی فراگیری شده اند پس آن شیوه هایی که بصورت آزمایشگاهی معلوم شده که پاسخهای هیجانی شرطی را خاموش می کنند می توانند اختلال های هیجانی را مداوا کنند.

درمانهای پاولفی

 دو نوع درمان پاولفي كه مستلزم خاموشي(قطع ارتباط بين محرك شرطي با محرك غير شرطي) هستند در مورد فوبي ها و ساير اختلالات اضطرابي بكار مي رود.

۱)غرقه سازي--در غرقه سازي يا مواجه سازي بيمار فوبيك را براي چند ساعت در موقيت فوبيك بطور واقعي يا تجسمي قرار مي دهند مثلا فردي كه فوبي مكانهاي بسته دارد را براي ساعتي در كمد در بسته مي گذارند كه وقتي در اين حالت حمله هاي فوبيك رخ نمي دهد ترس فرد كم كم كاهش مي يابد.

۲)حساسيت زدايي منظم--در اين روش كه توسط ولپي روان پزشك اهل آفريقاي جنوبي ابداع شده بيمار فوبيك يك سري صحنه ها را كه به تدريج ترسناك مي شود را تجسم مي كند كه شامل موضوع فوبيك(cs) هستند و همزمان با آنپاسخي مي دهد كه با ترس مغاير يا ناسازگار باشد.خاموشي پاولفي در اثر اين مواجهه با محرك شرطي (افكار مربوط به موضوع فوبيك و سرانجام روبرو شدن با آن) بدون (us-ضربه ي اوليه) و (ur-وحشت) واقع خواهد شد.

شرطي سازي عامل(كنشگر)

تقريبا در همان زمان كه پاولف روي روش عيني خود براي مطالعه ي بازتاب شرطي كار مي كرد ادوارد ال ثورندايك(1874-1949) شروع به مطالعه ي عيني اين موضوع كرد كه ما چگونه ياد مي گيريم.ثورندايك به مطالعه ي هوش حيواني مشغول بود. او در يك رشتهآزمايشها گربه هاي گرسنه اي را در جعبه هاي معما كه طراحي كرده بود قرار مي داد و به مشاهده ي نحوه خروج گربه از اين جعبه و رسيدن به غذايي كه بيرون جعبه بود نظارت مي كرد( جعبه ها داراي اهرم يا طنابي بودن كه گربه بايد از طريق فشار بر آنها درب جعبه را مي گشو.د)

اولين كشف مهم ثورندايك اين بود كه يادگيري چه بايد كرد يك امر تدريجي است نه بينشي.يعني گربه ي او از راه كوشش و خطا پيش مي رفت.در چند كوشش اول گريختن بسيار طولاني بود اما در اثر چندين بار موفقيت اين زمان به چند ثانيه كاهش مي يافت. ثورندايك براي توجيه يافته هايش  قانون اثر را تدوين كرد.

اين قانون مي گويد: وقتي در يك موقعيت معين پاسخي توسط فرد ارايه مي شود و اين پاسخ با پيامدهاي مثبت همراه مي گردد در دفعات بعدي هم اين پاسخ تكرار مي شود ولي اگر برعكس پاسخ فرد با پيامدي منفي همراه شود ديگر تكرار آن به شدت حذف مي شود.

بي اف اسكينر (1904-1990) اين شيوه را اصلاح كرد آن را رواج داد و زمينه هاي گوناگون به كار بست.او عمدتا با موشها كه اهرم را براي غذا فشار مي دادند و كبوترها كه به صفحه ي روشني براي دانه نوك مي زدند كار كرد. اين اسكينر بود كه مفاهيم اساسي شرطي سازي كنشگر را تدوين كرد.

تقويت كننده ي مثبت:رویدادی که احتمال بروز پاسخی که قبل آن اتفاق افتاده را افزایش می دهد.در واقع تقویت کننده ی مثبت به رفتار پاداش می دهد.

 تقویت کننده ی منفی:رویدادی که حذف آن احتمال وقوع پاسخی که قبلش اتفاق افتاده را افزایش می دهد.از طرف دیگر تنبیه کننده ها رویدادهایی اند که حضورشان احتمال وقوع  دوباره ی پاسخ را کاهش می دهد.

 کنشگر:پاسخی است که تقویت مثبت احتمال وقوع آن را افزایش می دهد.اگر مادری فرزندش را هربار که بگوید  بابا  با بغل کردن تقویت کند احتمال این که او دوباره این کلمه را بگوید افزایش می یابد پس اینجا کنشگر همان کلمه ی بابا است.اگر مادر فقط وقتی فرزندش را بخاطر گفتن  کلمه ی بابا بغل کند که پدر بچه در دیدرس باشد به کودک یاد می دهد که به محرک تمییزی پاسخ دهد(در اینحالت پدر وقتی در دیدرس است یک محرک تمییزی می باشد یعنی علامتی که می گوید تقویت وقتی داده می شود که کنشگر صادر شود)

پدیده های کنشگر

فراگیری و فراموشی:در واقع با مفاهیم  موجود در شرطی سازی کلاسیک همانندی می کنندئبه عنوان مثال یک الگوی کنشگر نمونه را در نظر بگیرید.موش گرسنه ای را در قفسی کنشگر می گذاریم. کنشگر مطلوب فشردن اهرم است.هربار  که موش اهرم را فشار می دهد غذا دریافت می کند.در طول این شیوه ی فراگیری یادگیری فشردن اهرم پیش می رود.بدین ترتیب چندین جلسه طول می کشد تا موش فشردن اهرم را با سرعت و نرخ ثابت یاد بگیرد.بعد از ایجاد خاموشی موش چندین بار اهرم را فشار داده و تقویت کننده(غذا) نمی گیرد پس کم کم پاسخ دهی او به صفر می رسد.

تقویت سهمی و برنامه های تقویت:یک آزمایشگر کنشگر می تواند بین پاسخهای آزمودنی و تقویت ها وابستگی ایجاد کند که ساده ترین شکلش اینست که هروقت آزمودنی پاسخ مطلوبی داد او تقویت کننده ارایه دهد.این تقویت پیوسته را(CRF ) گویند.ولی در دنیای واقعی همیشه تقویت به اینصورت ارایه نمی شود و غالبا فقط برای بعضی پاسخها می آیند پس محقق در آزمایش خود تقویت را فقط برای بعضی پاسخ ها ارایه می دهد(به این حالت تقویت سهمی یا متناوب می گویند) مثلا موش بجای اینکه با هربار فشار اهرم تقویت دریافت کند فقط زمانی که پنج بار اهرم را فشار داد تقویت می شود.

برنامه ی تقویت سهمی یادگیری را کند می کند اما دو ویژگی دارد.اولا با پاداش کم مقدار کار بیشتری ایجاد می کنیم بطوری که با مقدار کمی غذا موش یا انسان رفتار و کار بیشتری می کنند.ثانیا اینکه در این طریق موجود بعد مدت طولانی تری دچار خاموشی می شود.

رفتار ناسازگارانه ی انسان در محیط طبیعی اغلب مثل رفتارهای کنشگری که در آزمایشگاه بصورت سهمی تقویت شده اند شدیدا در برابر  خاموشی مقاومند.مثلا کسی که دچار وسواس وارسی است ممکن است هربار گاز خانه را چک کند که روشن نباشد ولی با اینکه می بیند روشن نیست باز اینکار را ادامه می دهد.(راچمن و هاجسون ۱۹۸۰)

درمانهای کنشگر 

درمانهای کنشگر در پاسخ به سه سوال اساسی رخ می دهند:

۱.بیمار به چه رفتار نا خوشایند یا ناسازگارانه ای می پردازد؟ ۲.چه تقویت کننده هایی این پاسخ را نگه داشته اند؟  ۳.چه تغیرات محیطی ای تقویت یا محرک تمییزی را می توان برای تغییر دادن رفتار ناسازگارانه به رفتار سازگارانه ایجاد کرد؟

تقویت مثبت گزینشی:درمانگر رفتار هدف یا رفتار سازگارانه ای را که می خواهد احتمال وقوعش را افزایش دهد انتخاب می کند . به وسیله ی ارایه ی منظم تقویت مثبتی که به وقوع رفتار وابسته شده است که این رفتار از وقوع بیشتری برخوردار است.

بی اشتهایی عصبی(anorexia nervosa) :اختلال تهدید کننده ی زندگی است که عمدتا زنان را در دوره ی نوجوانی و حدود بیست سالگی مبتلا می کند.آنها تا سرحد مرگ به خود گرسنگی می دهند و با پرداختن به عادات نامانوس ظرف مدت دوماه ۲۵ تا ۳۰ درصد وزن بدنشان را می کاهند.وقتی این فرد بستری شد اولین اقدام نجات زندگی اوست. چون از رژیم های خوردن پرهیز خواهد کرد.یکی از راههای موثر برای نجات این افراد تقویت کردن گزینشی آنها به خوردن با تقویت کننده هایست که برایشان مهمتر از خوردن است می باشد اما اگر از آنها بپرسید که چه پاداشی شما را به خوردن ترغیب خواهد کرد به شما پاسخ نخواهند داد پس درمانگر باید به جستجوی رفتاری بپردازد که اغلب او انجام می دهد بعد فقط در صورتی اجازه انجام آن کار را بدهید که فرد به خوردن بپردازد(پریماک ۱۹۵۹)

طی سا سال گذشته مشخص شده که تقویت مثبت گزینشی روشی موثری برای درمان  اختلالات رفتاری ست هنگامیکه یک پاسخ وسیله ای مجزا و مشخص در خزانه ی انطباقی فرد گمشده باشد به کارگیری تقویت مثبت گزینشی عموما آن پاسخ را تولید یا نگهداری خواهد کرد.

تنبه گزینشی:در شیوه های تنبیه گزینشی یا تقویت منفی گزینشی درمانگر رفتار هدفی را که ناسازگارانه است انتخاب می کند یعنی با ارایه یک رویداد آزارنده هنگامی که این رفتار هدف ناسازگارانه رخ می دهد احتمال رخداد آن را کاهش می دهد.

خاموشی: تنبیه شامل به کار بردن رویدادی نا خوشایند است. با اینکه این قبیل محرک ها(شوک و ضربه و داروی تهوع آور و ...) می توانند در در برطرف کردن رفتار ناخواسته موثر باشند ولی دارای جنبه های نامطبوع نیز هستند.چون ممکن است از لحاظ اخلاقی ناخوشایند باشد.خاموشی گاها رفتاری جایگزین این مسئله است که در آن هرگاه رفتار هدف رخ دهد می توان صرفا با حذف کردن رویدادهایی که بسیار خوشایند هستند آن رفتار را از بین برد.

رایجترین راهبرد خاموشی در رفتار درمانی زمانیست که درمانگر حدس می زند رفتار هدف به خاطر به دست آوردن تقویت های مثبت انجام می شود بعد درمانگر وابستگی ها را طوری ترتیب می دهد که این رفتار دیگر تقویت را تولید نکند.اگر فراوانی این رفتار کاهش یافت پس خاموشی به درستی رخ داده است.

 درمانهای رفتاری (مربوط به خلاصه ی روانشناسی هیلگارد از جواد تقوی)

حساسیت زدایی منظم:

    همان شرطی زدایی یا شرطی سازس تقابلی است که برای درمان ترس ها وهراس ها بسیار موثر است(زیر بنای آنها جایگزینی پاسخ ناهمساز با اضطراب مثل ایجاد آرامش است)

در این روش ابتدا روشهای ایجاد آرامش را در اندام ها به فرد یاد می دهیم.سپس به تهیه ی یک سلسله مراتب از موقعیت هایی می پردازیم که برای فرد اضطراب آور است و فرد را به ترتیب با ین موقعیت ها بطور واقعی یا تجسمی مواجه می کنیم(از کم اضطراب ترین موقعیت به سمت پر اضطراب ترین)

گاها درمانگر می تواند نقش سرمشق را بازی کند.

تقویت انتخابی: یعنی تقویت پاسخ مطلوب و در عین حال عدم تقویت و خاموشی رفتار نا مطلوب

به ویژه در مورد کودکان موثر است که رفتارهای خوب آنها را با پاداش همراه می کنیم ولی به رفتارهای نامطلوبشان هیچ پاداشی نمی دهیم

گاه در بیماران روانی که دجار واپسرانی شدید هستند از روش ژتون اقتصادی استفاده می شود

سرمشق دهی:

      یعنی یادگیری رفتار از راه مشاهده ی رفتار دیگران و تقلید از آن(یادگیری مشاهده ای)

به شخص این فرصت را می دهد که مشاهده کند دیگران چگونه بی آسیبی با این موقعیت ها مواجه می شوند

مرور ذهنی:

      یعنی فرد رفتار صحیح را در درمانگر می بیند و سپس به تکرار عملی آن می پردازد مثل رفتار جرات آموزی

خودگردانی:

به درمانجو یاد می دهیم که خود به کنترل رفتار خویش بپردازد تا اینکه در غیاب درمانگر دچار مشکل نشود

یعنی بازبینی رفتار خویش و اصلاح آن از طریق اعمالی چون تنبیه خویشتن وکنترل شرایط و ...

تقویت خویشتن:

دادن پاسخ به خود در هنگام انجام رفتاری صحیح

finestra.blogfa.com/page/omid.aspx‏